年龄是影响血压的重要因素，老年人不仅血压水平较中青年人高，而且容易发生血压波动，超出正常生理性范围的血压波动，称为异常血压波动。异常血压波动与靶器官损害、心脑血管事件及死亡率密切相关。随着我国进入老龄社会，“如何应对老年人异常血压波动”，正确处理异常血压波动是老年人血压管理过程中面临的重要问题。

　　老年人血压波动的机制非常复杂，比如：大动脉弹性下降和僵硬度增加、血管内皮功能障碍、压力反射敏感性下降、自主神经功能失调、内分泌功能减退、肾脏排钠和容量调节能力减弱，以及并存多种疾病和不良状态等都可能参与其中。

　　老年人异常血压波动临床上可表现为昼夜节律异常、体位性低血压、晨峰血压增高、餐后低血压、白大衣性高血压和隐蔽性高血压、随访间和季节间的血压波动等。

　　一、老年人异常血压波动分类

　　1.血压昼夜节律异常

　　正常人的血压也是波动的，表现为夜低昼高型即白天高夜间低，24小时血压波动曲线呈双峰一谷，即清晨觉醒和起床后明显升高，8∶00-10∶00达高峰;此后下降，在16∶00-18∶00血压再次升高;以后缓慢下降，直至凌晨2∶00-3∶00至最低值，即"杓型"现象。老年人或未治疗的高血压患者容易发生非杓型(正常"杓型"节律消失)、超杓型(夜间血压过低)、反杓型(夜间血压高于白天血压)，老年人以非杓型居多。

　　2.与体位有关的血压波动

　　体位性低血压：由卧位变为直立体位的3-5min内，收缩压下降≥20或舒张压下降≥10 mm Hg，可出现脑灌注不足的症状如头晕、目眩，部分患者发生晕厥、跌倒，造成意外伤害并严重影响生活质量。

　　体位性高血压：由卧位转为直立后的3 min内收缩压升高幅度>20 mm Hg。临床通常无特异性表现，严重者可出现心慌、疲倦等症状，体位性高血压可能与靶器官损害和脑卒中风险增加有关。

　　体位性低血压合并卧位高血压：指有体位性低血压，且卧位时收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg，是老年人较为常见的临床类型。体位性低血压引起的灌注不足及卧位高血压所致的靶器官损害均可对患者造成危害。

　　1.晨峰血压增高

　　人体由睡眠状态转为清醒状态并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，称为"血压晨峰" ，是正常的生理现象。但是，如果晨峰血压过高，则称为晨峰血压增高。晨峰血压增高在高血压老年人多见，造成心脑血管事件和全因死亡率均显著增加。

　　2.餐后低血压

　　指餐后2 h内收缩压较餐前下降幅度≥20 mm Hg;或餐前收缩压≥100 mm Hg，而餐后<90 mm Hg;或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状。三餐中以早餐后低血压发生率最高，早餐或午餐后的血压下降幅度明显大于晚餐后。此外，餐前血压越高的患者，餐后低血压的发生率越高，而且血压下降幅度也越大。可表现为头晕、乏力、视物模糊、嗜睡、晕厥、跌倒等脑灌注不足的症状。

　　3.白大衣性高血压和隐蔽性高血压

　　白大衣性高血压：指诊室血压≥140/90 mm Hg，但诊室外血压不高的现象。白大衣性高血压并非是一个完全良性的状态，该类人群发生持续性高血压、靶器官损害、心血管病和死亡的风险显著高于正常血压者。

　　隐蔽性高血压：指在诊室内血压正常，动态血压或家庭自测血压升高的现象。与白大衣性高血压相比隐蔽性高血压有着更高的心血管事件风险。

　　1.继发性高血压

　　约占老年高血压的1/5，原发病包括动脉粥样硬化性肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综合征和嗜铬细胞瘤等。老年人继发性高血压起病较隐匿且发展缓慢，临床症状往往不够典型，容易造成误诊或漏诊。

　　2.长时血压变异

　　包括日间、随访间、季节间或数年间的血压差异，年龄越大越显著。长时血压变异对于心血管病高风险人群的预后有显著意义。

　　二、老年人异常血压波动的应对

　　尽管老年人异常血压波动难以完全避免，但通过适当的方法，仍可以减少发生率，降低其带来的危害。所有存在异常血压波动的老年人均应纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为习惯，去除诱因，改善不良状态，重视基础疾病的防治;应制定个体化的药物治疗方案;推进血压综合管理。

　　三、老年人异常血压波动具体治疗方案

　　01昼夜节律异常

　　①非杓型血压降低夜间血压，恢复杓型节律。药物治疗首选24小时平稳降压的长效降压药物;若夜间血压控制仍不理想，可将一种或几种长效降压药改为晚间或睡前服药;或睡前加用中短效降压药。

　　②超杓型血压需要降低白天血压。

　　在加强自身生活方式改善基础上，清晨服用长效降压药，一般不会过度降低夜间血压;若白天血压仍不理想，可选择长效+中短效组合，进一步控制白天血压。

　　③反杓型血压需要大幅度降低夜间血压。

　　可于下午、晚间或睡前服用长效降压药;若夜间血压仍不理想，可选择睡前加用中、短效降压药。

　　02与体位有关的血压波动

　　①体位性低血压重在预防

　　非药物治疗：嘱患者适当的体育锻炼，增强体质，避免饱餐和饮酒;站立活动前要做准备活动：动作缓慢，比如站立前先活动四肢-坐起-床边坐-逐步过渡到站立位。

　　药物治疗：主要是糖皮质激素和米多君，因均存在不良反应而较少应用。

　　②体位性低血压合并卧位高血压

　　二者共同造成治疗上的矛盾，无确切的干预措施。平时减少白天卧床时间，休息以坐位为主;睡前减少饮水，睡眠时适当抬高床头;或睡前服用中短效降压药，但要警惕可能加重夜间体位性低血压。

　　03晨峰血压增高

　　生活方式干预

　　包括戒烟限酒，低盐膳食，避免情绪波动，保持夜间良好睡眠，晨起后继续卧床片刻、起床动作放缓，起床后避免马上进行较为剧烈的活动。

　　药物治疗

　　选择24 h平稳降压的长效降压药可以控制清晨血压的大幅波动，还可以尝试在长效降压药物的基础上，清晨加用短效降压药抑制血压晨峰。

　　04餐后低血压

　　非药物治疗

　　①饮水疗法：餐前饮水400ml左右可使餐后血压下降幅度减少20 mm Hg，并有效减少症状的发生。

　　②少食多餐：可以减少血液向内脏转移的量和持续时间，对餐后低血压患者可能有利。

　　③减少碳水化合物摄入：中国人尤其老年人早餐以碳水化合物为主，摄入富含碳水化合物的食物更容易导致餐后血压迅速下降。可改变膳食成分配比，适当减少碳水化合物摄入。

　　④餐后运动：老年人餐后20～30 min间断进行低强度的运动有助于提高心输出量，降低收缩压的下降幅度和跌倒的发生率。

　　药物治疗

　　餐前血压过高可以导致更为严重的餐后低血压，因此，首先通过合理的降压治疗使血压达标，尤其是有效降低清晨血压。 老年人服用α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖50mg，可显著降低餐后胃肠道的血流量，减少餐后收缩压和舒张压的降低，有效控制症状，适用于合并糖尿病的老年患者。

　　05白大衣性高血压和隐蔽性高血压

　　白大衣性高血压首先进行健康宣教和生活方式干预，并做好血压监测和定期随访。同时评估心血管病风险和靶器官损害，有必要则给予药物干预。隐蔽性高血压治疗与持续高血压相同，加强家庭自测血压监测，保障血压达标。

　　06继发性高血压

　　通过纠正继发因素，能够有效地改善血压水平和血压波动。主要是防止误诊和漏诊。

　　07长时血压变异

　　对于日间、随访间、季节间以及更长时间的血压变异，应该从行为和环境因素入手。确保血压测量的准确性、治疗的合理性、连贯性和依从性;保持生活方式的稳定;减少环境温度变化对血压的影响。

　　强调：老年人血压需要综合管理即：①由本人、家庭成员或基层医疗机构参与的血压管理体系;②学好有关血压等健康知识，定期体检和健康评估;③鼓励家庭自测血压，并做到规范、准确;④遵医嘱正确服用降压药;⑤药物治疗联合非药物治疗，提高血压达标率即减少异常血压波动。提醒：老年高血压应用降压药物，首选24小时平稳降压的长效降压药物，小剂量开始，逐步加量直至血压达标。

　　总结：老年人血压异常波动是有害的，增加了发生严重不良心血管事件的风险。由于各方面因素的影响，老年人血压异常波动难以完全避免。但是，只要我们充分了解患者，积极纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为习惯，去除诱因，重视基础疾病的防治以及制定个体化的药物治疗方案，仍可以减少发生率，降低其带来的危害。

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