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专家来了丨您的“肩周炎”好些了吗？

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　　肩关节疼痛是骨科最常见的临床病症之一，而冻结肩，也就是平常大家所说的“肩周炎”“五十肩”在引起肩关节慢性疼痛的疾病谱中占有重要地位，冻结肩发病率在2%～5%，好发年龄段为40～60岁。冻结肩很少在同侧肩关节复发，但20%的患者对侧肩关节会出现类似的症状，14%的患者双侧同时发病，值得注意的是这部分患者5年内的复发率高达80%。许多系统性疾病和冻结肩的发病有关，其中关系最密切的是糖尿病。

自然史

　　通常冻结肩被认为是一种自限性疾病，病程在1～3年不等，其过程又可以被分成相互重叠的三个阶段:

　　第一阶段为疼痛期，以肩关节进行性疼痛加重为主要特点，夜间疼痛明显，伴有肩关节活动范围减小，一般持续2～9个月;

　　第二阶段为僵硬期或冻结期，这一期疼痛有所减轻，但肩关节活动明显受限，一般持续4～12个月;

　　第三阶段为恢复期或溶解期，表现为疼痛症状及肩关节活动范围逐渐改善，一般持续12～42个月。

诊断

　　冻结肩的诊断主要根据病史的采集和临床体格检查，实验室和影像学检查主要用来排除其它可能的全身或局部疾病。肩关节在所有方向上主动和被动活动受限是最具有代表性的临床体征，但这种患者往往已有较长的病程。

　　对于早期患者疼痛是最主要的主诉，疼痛时间通常超过1个月以除外其它原因引起的肩关节一过性痛疼，疼痛分布于肩胛带周围没有明确痛点，常伴有深部烧灼感，严重程度足以影响患者的日常生活和工作，夜间疼痛明显并影响睡眠是其又一重要特征。

　　被动外旋受限的程度作为判断病情严重程度的标准:外旋角度大于等于45°为轻度;外旋角度在10°～45°之间为中度;外旋角度小于等于10°为重度。

治疗

　　冻结肩有多种治疗方法选择，包括保守治疗和外科治疗。

　　1．药物治疗:对乙酰氨基酚和非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)是一线止痛药物，口服镇痛药合并物理治疗是临床上最常采用的保守治疗手段。

　　2．物理治疗:家庭锻炼计划结合物理治疗被认为是冻结肩治疗史上的一座里程碑，传统的锻炼包括上肢悬垂钟摆运动和被动牵拉练习，被动牵拉练习可以在理疗师的帮助下进行，也可以利用一些装置由患者自己完成，目的是对盂肱关节囊进行牵拉防止挛缩继续发展，对于初诊的患者这样的锻炼一般需要持续6～12周，功能锻炼有可能加重疼痛从而降低患者的依从性，因此必要时可口服止痛药。

　　3．关节腔内类固醇注射:将类固醇直接注射入盂肱关节腔内能够减轻炎症缓解疼痛，相对于口服类固醇，关节腔内注射起效更快，对缓解疼痛和改善活动的作用也更强。

　　4．关节造影扩张术:该技术通常在局麻下进行，首先在透视引导下将注射器穿入盂肱关节，先注入造影剂观察肩袖有无破裂，关节腔容积减小能够进一步支持冻结肩的诊断，然后缓慢注入生理盐水，通过液体压力对关节囊进行扩张，直到感觉注射的压力突然降低，说明关节囊发生破裂，这是产生治疗效果的关键，最后也可以在关节腔内注入类固醇，术后需要立即进行功能锻炼。

　　5．麻醉下手法松解术:如果患者病史较长伴有明显的肩关节僵硬，同时物理治疗效果不理想，可以考虑采用麻醉下手法松解术(MUA)，通常在不需要气管插管的静脉麻醉下进行，操作时握住肱骨近端，先将肩关节前屈松开下方粘连，然后通过体侧外旋和外展90°外旋来松解前方和上方粘连，最后外展位内旋肩关节以松解后方粘连，可以配合采用关节腔类固醇注射和关节囊扩张术，其最大的优点是患者的关节活动度在术后即刻就得到明显改善。

　　6．关节镜下关节囊松解术:冻结肩患者在经过12周正规的保守治疗，症状没有明显改善或虽然有所改善但患者仍然无法耐受，可以考虑进行手术松解，关节镜下松解术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点。

　　骨科第二病区已相继开展冻结肩的阶梯治疗，肩关节囊扩张疗法避免了开刀手术，肩痛缓解率可达到90%以上。

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